Cirugía de la obesidad

Se define la obesidad como un aumento de peso a expensas del tejido graso

Dr. Jesús ÁLVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA (*)
18/12/2003

Es uno de los problemas sociosanitarios más importantes en los países desarrollados y en la actualidad es considerada como la enfermedad metabólica más prevalente en los mismos. El problema se acrecienta cuando se piensa que en los próximos años esta frecuencia va a ir en aumento, ya que se sabe que a medida que aumente el nivel de desarrollo de los pueblos, también aumenta el número de personas obesas. Este hecho origina, además de un grave problema de salud, un conflicto económico, puesto que el gasto que va a originar esta enfermedad se incrementará considerablemente en el próximo futuro.

Índice de masa corporal

Se considera que una persona es obesa cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) se encuentra por encima de 25. El Índice de Masa Corporal es un parámetro manejado por los médicos para valorar el grado de obesidad. Viene dado por el cociente de dividir el peso en kilos por la talla en centímetros al cuadrado. Así, una persona que pese 60 kilos y tenga una talla de 1,70cm tendrá un índice de Masa Corporal de 20,7. Se considera que si el IMC se encuentra entre 25-27 el enfermo tiene un sobrepeso; entre 27 y 30 es una obesidad leve; entre 30-35 una obesidad moderada; entre 35-40 una obesidad severa; entre 40-50 una obesidad mórbida; entre 50-60 es una superobesidad. La llamada Obesidad Mórbida es por tanto una obesidad importante y se alcanza cuando el Índice de Masa Corporal se eleva por enzima de 40. Suelen ser enfermos cuyo peso se sitúa ampliamente por enzima de los 100 kilos.

La importancia de este tipo de obesidad es que, junto al aumento de peso, existen, aunque aparentemente no den manifestaciones clínicas, otras enfermedades a las que se denominan comorbilidades. Los enfermos obesos mórbidos, además de tener un acortamiento importante del tiempo medio de vida, sufren otros serias complicaciones, como son muertes súbitas, hipertensión arterial, diabetes, reflujos gastro-esofágico, alteraciones del sueño, artrosis de cadera, espondiloartrosis, etc. A estas taras orgánicas hay que añadir otros inconvenientes psicosociales como dificultad en la higiene personal, problemas en las relaciones sexuales, y, en ocasiones, incomprensiones de la sociedad hacia ellos.

Tratamiento de los obesos mórbidos

El tratamiento médico de los obesos mórbidos es muy difícil, pues el uso de dietas adelgazantes no suele dar resultados, salvo adelgazamientos temporales seguidos de recuperación del peso anterior. Por otro lado el tratamiento farmacológico tampoco proporciona los efectos deseados, por lo que en estos casos la cirugía es casi la única opción terapéutica.

La cirugía para tratar la obesidad está aceptada solamente en el caso de obesos mórbidos y superobesos, aunque en la actualidad se está empezando a operar enfermos con un IMC de 35, siempre que la gravedad de las comorbilidades así lo aconsejen.

Antes de someter a un enfermo obeso mórbido a la cirugía debe haber sido visto por un especialista en endocrino y en nutrición para descartar obesidades cuyo origen resida en alteraciones de las glándulas endocrinas, así como por un psicólogo o psiquiatra, ya que muchos de estos enfermos padecen, o pueden padecer en el postoperatorio tardío, afecciones relacionados con estos campos. La indicación quirúrgica y la elección de la técnica quirúrgica, esto es el tipo de operación a realizar, deberá ser hecha por el cirujano y en su elección su experiencia personal será un factor determinante.

Hay que hacer constar que este tipo de cirugía es técnicamente difícil de realizar, y por tanto debe ser efectuado por personas que estén habituadas al manejo de estos enfermos, ya que, además, estos pacientes son considerados de alto riesgo. Por otro lado el postoperatorio inmediato requiere una vigilancia especial, ya que pueden aparecer múltiples complicaciones, y por tanto después de la operación deberá estar ingresado durante unos días en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos.

El enfermo que se somete a esta cirugía deberá tener bien en cuenta que el objetivo de la misma no es obtener su peso ideal, ni recuperar unos parámetros estéticos. El objetivo fundamental de la misma es evitar lo que acabamos de llamar comorbilidades, esto es las enfermedades que acarrea la condición de obseso mórbido. Por tanto es de señalar que esta cirugía, denominada también cirugía bariátrica, no tiene nada que ver con la cirugía estética o con otras cirugías como puede ser la cirugía endocrina o la cirugía plástica.

Procedimientos Quirúrgicos.- Se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos, pero básicamente existen tres grandes grupos: los restrictivos, los derivativos y los mixtos.

Los procedimientos restrictivos tiene como objetivo el restringir el estómago, esto es disminuir la capacidad del estómago en la recepción de alimentos. La idea con la que se efectúa es que al reducir la capacidad del estómago, las paredes de esta víscera se distiendan, y a través de conexiones nerviosas y a través de la liberación de pépticos gastrointestinales, actúen sobre el centro de la saciedad, situado en el hipotálamo, que es una estructura nerviosa situada es en el interior del sistema nervioso central. El enfermo al verse saciado con poca cantidad de alimento no tendrá sensación de hambre por lo que disminuirá en gran medida su ingesta.

En resumen se trata de reducir la capacidad el estómago convirtiéndole en una cámara en la que solamente tengan cabida unas decenas de centímetros cúbicos. Esto se consigue colocando anillos en el cuerpo el estómago que dividan la luz del mismo en dos cámaras, una de ellas con capacidad muy pequeña, o suturando parte del estómago con el mismo fin. En la actualidad las operaciones más comúnmente efectuadas son las gastroplastias y dentro de ellas la denominada gastroplastia vertical bandeada de Masson. Esta operación consiste en efectuar en el estómago en su parte superior una cámara de unos 60cc y confeccionar una salida de la misma de un calibre pequeño, y para evitar que dicha salida se dilate con el tiempo, se la rodea con una banda de material plástico.

Tiene la enorme ventaja de que es una operación que no altera seriamente el normal funcionamiento del tubo digestivo, ya que los alimentos transcurren a lo largo del mismo por su ruta normal sin evitar ningún segmento del mismo. Por otro lado no se necesita cortar ni mutilar ninguna víscera abdominal (estómago o intestino), y no requiere ninguna anastomosis intraabdominal, con lo que se evita el riesgo de las fugas de las mismas, que en estos enfermos producen peritonitis indeseables.

Por todo ello es una operación que ha sido ampliamente utilizada por los cirujanos y puede decirse que ha sido la operación que más se ha realizado. Sin embargo también tiene inconvenientes, y entre estos hay que destacar que en muchos enfermos aparecen vómitos tras la ingesta y que algunos alimentos, como la carne, si no son bien masticados pueden producir oclusiones del orificio de salida de la cámara gástrica. De todas formas, al no ser una operación mutilante, es una operación reversible, lo que quiere decir que pueden realizarse nuevas intervenciones en el estómago, y existen muchos enfermos que se encuentran ampliamente satisfechos de esta operación.

Los procedimientos derivativos consiguen desviar el alimento de parte del tubo digestivo, de tal suerte que en su recorrido hacia el intestino grueso eviten el paso por amplias porciones del intestino delgado, con el fin de que la absorción se efectúe en una pequeña porción de todo el tramo intestinal. Lo que se pretende es alterar el normal tránsito de los alimentos a través del intestino delgado y crear un cierto grado de malabsorción intestinal. A tal fin se efectúan conexiones entre el estómago y las últimas asas del ileon. A éstas operaciones se las denomina by-pass gástricos.

Tienen la ventaja que producen un adelgazamiento más rápido que con los procedimientos anteriores sin los inconvenientes de los vómitos ni de la restricción de algunos alimentos. Entre los inconvenientes merecen señalarse que excluye parte del tubo intestinal, aparecen diarreas, y pueden presentarse alteraciones debido a la carencia nutricional por falta de absorción de algunos elementos necesarios para el organismo como pudiera ser el calcio. Por otro lado se necesita efectuar una anastomosis y suturas de varios segmentos intestinales, con el consiguiente peligro de fugas.

Los procedimientos mixtos combinan las dos ideas anteriores, lo que significa que reducen el estómago y a la vez hacen que los alimentos pasen desde la pequeña cámara del estómago a las asas terminales del ileon. La cámara del estómago puede realizarse de varias formas. En ocasiones se hace grapando las paredes gástricas, pero conservando el resto del estómago sin seccionarlo, y a esta nueva bolsa se la anastomosa un asa yeyunal.

Otras técnicas hacen una cámara del estómago pero aislada mediante sección del resto del cuerpo gástrico, y en esa nueva cámara se sutura una asa del intestino delgado. Oros cirujanos prefieren resecar parte del estómago y anastomosar un asa al remanente gástrico. Algunas de estas técnicas se las conoce por nombre del cirujano que las describió.

Así la de Torres-Oca consiste en hacer una cámara gástrica de 50cc cerca de la unión cardioesofágica y anastomosar a la misma un asa desfuncionalizada. La técnica de Salmon consiste en efectuar un grapado horizontal del estómago y efectuar una anastomosis del delgado a la parte superior del pequeño estómago, y la técnica de Escopinaro o derivación bilioopancreática, consistente en efectuar una gastrectomía y abocar a varios centímetros de la unión del intestino delgado con el grueso un asa del intestino delgado, que será portadora de la bilis y el jugo pancreático.

Las ventajas de estos procedimientos son que se consigue una pérdida de peso continuada, no presentan vómitos, y los enfermos pueden comer lo que quieran. Sin embargo entre los inconvenientes hay que señalar que son operaciones que requieran varias suturas intestinales, y por tanto existe mayor riesgo de fugas y de peritonitis. Algunas de ellas son operaciones mutilantes puesto que amputan parte del estómago. En otras se desconecta el estómago de la cámara nuevamente formada, por lo que se excluye el remanente gástrico de la luz de la porción proximal del tubo digestivo lo que implica que en el caso de que aparezca patología en dicho remanente, como úlceras o tumores, su diagnóstico va a ser muy difícil al no poder acceder por endoscopia a la luz del estómago. Entre los inconvenientes también deben señalarse la existencia de diarreas, excesivo mal olor de las deposiciones y mala absorción de algunos minerales.

Sin embargo hoy día los procedimientos mixtos son los más empleados.

Distintas vías

Todas estas operaciones pueden efectuarse por vía convencional, lo que supone efectuar una herida en la pared del abdomen a través de la cual se realizan las maniobras quirúrgicas precisas, pero también todas ellas pueden efectuarse por vía laparoscópica introduciendo unos trocares en la cavidad abdominal. Después de insuflar el abdomen con aire para obtener una cavidad real, se coloca en el interior del abdomen un sistema óptico que nos refleje en una pantalla de televisión lo que sucede en su interior y, tras la introducción de nuevos trocares para el paso de los instrumentos quirúrgico. , se efectúan las técnicas antedichas.

Las operaciones restrictivas por vía laparoscópica se efectúan colocando un anillo que abrace el estómago y cree una pequeña cámara en la unión gastroesofágica. Las operaciones derivativas y mixtas por vía laparoscópica requieren la introducción de máquinas de sutura a través de los trócares para efectuar las suturas o anastomosis intestinales. Esta vía de abordaje laparoscópica ofrece la ventaja de un postoperatorio mucho más confortable que con el sistema convencional, siendo la recuperación postoperatoria más corta. Sin embargo tiene el inconveniente que es un procedimiento técnicamente difícil, más caro al necesitar de una tecnología más refinada, se necesita una gran experiencia y habilidad por parte del cirujano, y el riesgo quirúrgico puede ser mayor

En la actualidad no se puede decir que exista una operación ideal para la Obesidad Mórbida y en cada paciente está indicada un tipo de operación dependiendo no solamente de su peso, sino también de sus características personales, sociales y, sobre todo, de sus enfermedades asociadas. Los enfermos mórbidos, como hemos vistos son enfermos complejos, con muchas patologías, y lo que a unos le puede ir bien, a otros les puede perjudicar.

Por otro lado cada grupo quirúrgico que se dedica a este tipo de cirugía tiene sus preferencias basadas en su experiencia personal y en su formación. Como hemos expuesto anteriormente este tipo de cirugía requiere la estrecha colaboración de un numeroso grupo de profesionales expertos en el trato con estos enfermos entre los que se encuentran no solo el cirujano, sino los ayudantes, anestesistas, médicos de las unidades de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, y un personal de enfermería y auxiliar entrenados y habituados en la atención de esta clase de enfermos.

Además debe tenerse en cuenta que los hospitales que tratan estos enfermos deben tener unos medios adecuados y especiales para este tipo de patología y estos medios van desde mesas quirúrgicas adecuadas, instrumental quirúrgico especial para obesos mórbidos, ya que el instrumental habitual de pinzas y separadores suele ser corto e insuficiente, etc.

El operar un obeso mórbido supone entrar en el abdomen y realizar conexiones entre el estómago y el intestino delgado, lo que implica que pueden aparecer complicaciones que deben ser valoradas y asumidas tanto por el cirujano como por el paciente, y ambos deben ser conscientes de esta posibilidad.

Por otro lado esta cirugía altera el normal funcionamiento del tubo digestivo, lo que puede llevar inconvenientes que serán diferentes dependiendo del tipo de operación a efectuar. Esta circunstancia obliga a que una vez terminada la intervención no se ha finalizado el tratamiento de estos enfermos, y después del alta hospitalaria, los enfermos deben ser revisados periódicamente tanto por el cirujano, como por el especialista en nutrición y por el psicólogo si lo precisara. A éste fin en todos los Hospitales que tratan a estos enfermos existe protocolos de seguimiento, debiendo el enfermo ser revisado en las consultas externas con periodicidad.

Sin embargo los resultados en cuanto a la pérdida de peso y sobre todo en cuanto a la evolución de las comorbilidades son excelentes teniendo en cuenta el porvenir de estos enfermos si no se operan.

Por todo lo que antecede se deduce que no existe una operación ideal para estos obesos mórbidos, pero aún así hoy día la cirugía aporta serias ventajas que contribuyen a alargar su vida y mejorar su calidad de vida.

(*) Catedrático de Patología Quirúrgica y Clínica de la Universidad Complutense y Jefe del Departamento de Cirugía del Servicio de Aparato Digestivo 1 del Hospital Clínico San Carlos de Madrid