Calidad de vida y trasplante hepático

Miguel NAVASA y Juan RODÉS
Servicio de Hepatología, IDIBAPS
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona

26/01/2004

El trasplante hepático, sobre todo tras la Consensus Conference of the National Institutes of Health que tuvo lugar en Washington DC en 1983, se ha convertido en un procedimiento quirúrgico realizable por muchos cirujanos con suficiente entrenamiento y experiencia. El número de centros con capacidad para llevar a cabo este procedimiento se ha incrementado de forma extraordinaria en los últimos años. Por otra parte, la supervivencia de los pacientes trasplantados hepáticos es elevada. Hasta el momento actual, se han realizado más de 50.000 trasplantes hepáticos en el mundo, con una supervivencia situada entre el 70% y el 85% al año del trasplante y entre el 60% y el 65% a los 5 años.

Aunque esta supervivencia puede incluso incrementarse, uno de los objetivos fundamentales de los equipos de trasplante hepático es mejorar la calidad de vida (CV) de estos pacientes. Sería importante disponer de datos objetivos que permitieran evaluar este aspecto tan fundamental de los trasplantes en general y sobre todo, valorar, prevenir o tratar aquellas complicaciones post-trasplante que tienen un claro impacto sobre la CV. Esta revisión analiza la metodología utilizada para la evaluación de la CV de los pacientes que han recibido un trasplante hepático, los resultados obtenidos y las complicaciones más importantes que pueden afectar la CV de estos pacientes.

Medición de la calidad de vida tras el trasplante hepático.

El término "calidad de vida" es muy amplio e incluye aspectos físicos, mentales y psicosociales. Su medición o estimación es importante porque, en cierta manera, permite determinar el impacto que una determinada enfermedad crónica tiene sobre un paciente en particular. La valoración exclusiva de las funciones fisiológicas proporciona una información muy válida para los médicos pero de limitado interés para el paciente o sus familiares, ya que, en ocasiones, no se correlaciona la capacidad funcional del órgano con la sensación de bienestar del paciente. Otra razón por la cual es importante cuantificar la CV es porque es posible que dos pacientes con idénticas alteraciones clínicas puedan tener percepciones de la enfermedad muy diferentes.

En la medición de la CV se utilizan cuestionarios diseñados para explorar un "dominio o dimensión". Estos términos se refieren a una determinada área del comportamiento que se pretende analizar como por ejemplo la movilidad, la ansiedad, la depresión, el bien estar, etc. Habitualmente los dominios analizados son la capacidad funcional física, la función social (integración), la salud mental, la percepción de la salud, la vitalidad (energía o fatiga), el dolor y la función cognitiva. Contrariamente, los datos clínicos y analíticos y aquellos derivados de exploraciones como las técnicas de imagen, sólo se analizan en estudios muy específicos.

Existen numerosos cuestionarios que analizan diferentes dominios y que se han utilizado para estimar la CV de los pacientes con enfermedades crónicas. Entre los cuestionarios y herramientas utilizados en la estimación de la CV en los pacientes con trasplante hepático se encuentran los siguientes:

United Network of Organ Sharing, Sickness Impact Profile, Index of Well-Being, Medical Outcome Survey, Karnofsky, Nottingham Health Profile, The Visual Analogue Scale, The Short Form-36 Health Status Survey, The Hospital Ansiety and Depression Scale, The Beck Depression Inventory., The Profile of Mood States ScalE, The Ways of Coping Scale, The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Liver Transplant Database QOL survey y The European Organization for Research and Treatment of Cancer QOQ-C.

La calidad de vida tras el trasplante hepático.

Guyatt y cols propusieron que la cuestión fundamental que debía responderse el médico acerca del efecto de un tratamiento sobre la CV es: ¿Conseguirá este tratamiento que mi paciente se encuentre mejor?. En el caso del trasplante hepático la respuesta es sí. La mayoría de estudios sobre CV en el trasplante hepático demuestran que más de un 80% de los pacientes son capaces de desarrollar una actividad normal tras el trasplante hepático. Los niños pueden volver la escuela y su desarrollo somático y psicológico es normal. Los pacientes adultos pueden retomar sus responsabilidades familiares, mantener una actividad social normal y algunos de ellos vuelven al trabajo. Por último, a pesar de tener que recibir tratamiento inmunosupresor de por vida, los hombres pueden ser padres y las mujeres pueden quedar embarazadas, aunque con un riesgo de abortos, partos prematuros o por cesárea más elevado que en la población general.

El análisis de los estudios publicados sobre CV en el trasplante hepático obliga a matizar estas conclusiones. En algunos casos, los estudios fueron retrospectivos, en otros los pacientes con mal estado no se incluyeron en el análisis y en otros los fallecidos también se excluyeron. Por todo ello es factible que los resultados sobre CV queden algo magnificados. El trasplante hepático conlleva la desaparición o por lo menos la mejoría de los síntomas relacionados con la enfermedad hepática, como por ejemplo el prurito de las enfermedades colestásicas o la ascitis o la encefalopatía de la cirrosis hepática.

Ello, simplemente, ya significa una mejoría muy importante en la calidad de vida de los pacientes. Otros aspectos que mejoran son la actividad sexual, la movilidad y la vida social. Las alteraciones del sueño también disminuyen tras el trasplante. Sin embargo, también es cierto que en un subgrupo de pacientes (alrededor del 20%) esta mejoría de la CV se encuentra empañada por la aparición de complicaciones como el rechazo, complicaciones derivadas de la medicación inmunosupresora y de la propia cirugía. Un aspecto muy importante que afecta de manera primordial a un número importante de trasplantados hepáticos es el dolor. Aunque en ocasiones no se encuentra una causa clara del mismo, es importante destacar que el dolor de origen óseo, secundario en muchas ocasiones a fracturas vertebrales, constituye un aspecto muy limitante que empeora notablemente la CV de estos pacientes.

El trabajo es un elemento esencial en la valoración de la recuperación de la CV. Por otra parte, se ha demostrado que la mejoría en la CV después del trasplante hepático está en parte relacionada con los ingresos que percibe el trasplantado. Por tanto, un objetivo importante del trasplante hepático debería ser el conseguir la vuelta al trabajo del trasplantado. Aproximadamente el 50% de los pacientes podrían volver al trabajo tras el trasplante hepático. Sin embargo la vuelta al trabajo depende de varios factores entre los cuales cabe destacar el tipo de seguridad social, las características del trabajo previo al trasplante, el tiempo de desempleo o retiro antes del trasplante y, evidentemente, del grado de desempleo de un determinado país. Es por todo ello que, aunque debería ser uno de los aspectos más importantes en la evaluación de la CV, la vuelta al trabajo no se incluye de forma sistemática en la medida de la CV tras el trasplante hepático. En cualquier caso, la evaluación de la CV debería considerarse uno de los aspectos importantes a tener en cuenta por los miembros del equipo de trasplante hepático (cirujanos, hepatólogos, psicólogos, enfermeras y asistentes sociales), lo que a su vez resultaría en una mejor CV de los pacientes trasplantados .

Complicaciones y recidiva de la enfermedad que pueden afectar la calidad de vida tras el trasplante hepático

Aunque el objetivo de este trabajo no es analizar con detalle las complicaciones del trasplante hepático o la recidiva de la enfermedad hepática, es evidente que ambas pueden afectar la CV percibida por estos pacientes. Las complicaciones más importantes y las enfermedades que con más frecuencia reaparecen tras el trasplante hepático se describen a continuación.

Complicaciones:

Las complicaciones que afectan la CV principalmente son aquellas que se producen tardíamente, es decir después de los 3 primeros meses, puesto que durante este tiempo las complicaciones se asumen como algo inherente al período postoperatorio.

Rechazo crónico. Su incidencia actual es inferior al 5%. El cuadro clínico corresponde a una colestasis y la biopsia suele mostrar ductopenia importante. En la mayoría de los casos el retrasplante es la única solución.

Complicaciones biliares . Ya sean resultantes de una trombosis arterial, lesión de preservación o de una actuación quirúrgica. Suelen consistir en estenosis de la vía biliar que pueden repararse quirúrgicamente, dilatarse o colocar prótesis pero que en ocasiones, su única solución consiste en el retrasplante.

Hipertensión arterial. Aparece frecuentemente (70%) tras el trasplante hepático. El factor más importante que desencadena esta hipertensión arterial es el tratamiento inmunosupresor. Es evidente que su tratamiento es muy importante con objeto de prevenir las complicaciones cardiovasculares y renales de la hipertensión arterial.

Insuficiencia renal. La insuficiencia renal crónica ocurre principalmente como consecuencia de la acción de los inmunosupresores ciclosporina y tacrolimus. Puede verse hasta en un 50% de los casos durante el primer año del trasplante y su evolución es variable. Es recomendable en estos pacientes no administrar antiinflamatorios no esteroideos. En pocas ocasiones evoluciona hacia una insuficiencia renal que requiera diálisis.

Complicaciones neurológicas. El temblor, también como consecuencia de la medicación inmunosupresora no es infrecuente en los primeros meses. La depresión también puede aparecer en bastantes casos sobre todo tras una fase de euforia. Complicaciones infecciosas. Aunque estas complicaciones son muy frecuentes en los primeros días después del trasplante hepático, la incidencia de infecciones después de los primeros 6 meses es baja y similar a la de la población general. No obstante, se suelen recomendar medidas generales de precaución pero que en cualquier caso afectan la calidad de vida de los pacientes.

Complicaciones metabólicas. La medicación inmunosupresora provoca importantes y variadas alteraciones metabólicas. Aproximadamente dos tercios de los trasplantados hepáticos presentan sobrepeso, en parte por el efecto estimulante del apetito de los corticoides, en parte porque el paciente se encuentra bien y fundamentalmente, por la normalización de las funciones metabólicas de síntesis.

La resistencia a la insulina y la diabetes mellitus son frecuentes. Aproximadamente y como consecuencia del tratamiento inmunosupresor 10% a 25% de los pacientes son diabéticos un año después del trasplante aunque esta proporción tiende a disminuir con el tiempo. En general, la necesidad de insulina afecta negativamente la CV de los pacientes. El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos no son infrecuentes. Es por ello importante recomendar ejercicio moderado, dieta pobre en grasas y si es necesario añadir tratamiento hipolipemiante.

La osteodistrofia hepática, es decir las alteraciones en el metabolismo óseo --principalmente osteoporosis-- que se asocian a las enfermedades hepáticas, continúan e incluso se agravan durante los primeros meses del trasplante como consecuencia de los corticoides y de la inmovilización. Esta osteodistrofia se asocia a un número importante de fracturas óseas (20%) en el primer año post-trasplante que afectan claramente la CV, tanto por el dolor como por la inmovilización que condicionan. Para prevenir esta complicación se recomienda la administración de calcio y vitamina D antes y después del trasplante hepático.

Tumores "de novo". Debido a la medicación inmunosupresora los pacientes trasplantados presentan un riesgo superior a desarrollar un tumor "de novo". Sin embargo, este riesgo incrementado está claramente definido para los tumores de piel y los linfomas.

Recidiva de la enfermedad hepática. La enfermedad hepática que primariamente condicionó el trasplante recidiva frecuentemente después del mismo, especialmente aquellas que tienen una etiología viral.

Hepatitis B. La recidiva de la hepatitis B era prácticamente la norma, sobre todo en aquellos pacientes en los que el virus replicaba activamente. En estos pacientes el trasplante hepático se consideraba contraindicado puesto que la recidiva seguía un curso ominoso en corto espacio de tiempo. En aquellos con replicación negativa, la administración de gammaglobulina anti-hepatitis B conseguía reducir la recidiva de la enfermedad a cifras inferiores al 15%. En el momento actual, la lamivudina (un fármaco que es capaz de inhibir la replicación viral) en combinación con la gammaglobulina anti-hepatitis B consigue impedir la recidiva de la enfermedad en la mayoría de los casos, aunque su eficacia a largo plazo, junto con la de otros antivirales está siendo evaluada en la actualidad.

Hepatitis C. La reinfección por el virus de la hepatitis C es casi universal. Entre un 20% y un 50% de los pacientes trasplantados desarrollarán una lesión hepática grave a los 5 años del trasplante. No se conocen con exactitud aquellos factores que con seguridad pueden predecir el desarrollo de una lesión hepática grave tras el trasplante hepático aunque se han implicado el tipo de inmunosupresión, el genotipo viral (1b), la precocidad en la recidiva de la hepatitis, factores de histocompatibilidad, etc. El tratamiento con interferón no es efectivo. Se está evaluando la combinación de interferón con ribavirina.

Alcohol. Los factores que determinan el riesgo de la vuelta al hábito alcohólico son fundamentalmente la evaluación psiquiátrica y la conciencia de toxicidad y dependencia, el entorno sociofamiliar del paciente antes del trasplante, el soporte familiar, la situación laboral y un período de abstinencia mínimo de 6 meses antes del trasplante. El índice de recidiva del alcoholismo se sitúa entre el 9% y el 33%. Los pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave, en los que el trasplante deberían indicarse sin esperar a los 6 meses de abstinencia, constituyen un subgrupo de controversia. Mientras que determinados grupos la consideran una contraindicación de trasplante hepático, otros indican que el trasplante se asocia a una buena supervivencia sin un incremento en la tasa de recidiva del alcoholismo.

Carcinoma hepatocelular. Con una adecuada selección de los candidatos a trasplante hepático, la recidiva de este tumor se sitúa en menos del 10% en la mayoría de los programas de trasplante hepático.

Otras enfermedades. La cirrosis biliar primaria puede recidivar aunque dicha recidiva suele ser benigna y controlable mediante cambios en la medicación. La colangitis esclerosante primaria, la hepatitis autoinmune, la porfiria eritropoyética y el síndrome de Budd-Chiari también pueden recidivar aunque lo hacen infrecuentemente.

Recomendaciones para mejorar la calidad de vida en el trasplante hepático.

-Incorporar psicólogos, asistentes sociales y enfermeras de soporte a los equipos de trasplante.

-Mejorar si es posible la técnica quirúrgica, reduciendo al mínimo las complicaciones vasculares y biliares.

-Desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores con menores efectos secundarios.

-Investigación en los mecanismos de la osteodistrofia hepática y su prevención.

-Descubrimiento de nuevos fármacos antivirales capaces de evitar la recidiva de la infección.

-Investigación clínica prospectiva sobre la CV en grupos homogéneos de pacientes con enfermedades hepáticas en programas de trasplante hepático.

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