Principios generales de prescripción en pacientes geriátricos


Alfonso MORENO
Catedrático de Farmacología de la Universidad Complutense

El paciente anciano suele presentar varias enfermedades para las cuales toma distintos fármacos, de esta manera se incrementa el potencial de tener una respuesta alterada al medicamento. Por lo tanto antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento es importante definir una serie de principios básicos que siempre debemos considerar.

1) Lo primero es plantearse si el tratamiento es realmente necesario. Muchos de los síntomas que pueden presentar o no requieren tratamiento o bien no existe un tratamiento efectivo. Con frecuencia llama la atención como mejoran algunos pacientes cuando se suspende algunas de las medicaciones que están tomando. Esto significa que un fármaco no debe ser usado por más tiempo del necesario; así la necesidad de revisar a intervalos periódicos la medicación prescrita resulta esencial.

2) El margen entre efecto terapéutico y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar contraindicado en el anciano. Por ejemplo, la toxicidad relacionada con la edad para las benzodiacepinas con semivida larga, desaconseja su utilización en el paciente anciano.

3) Cuanto más fármacos se tomen, mayor posibilidad de experimentar un efecto adverso. A esto se une un aumento de la probabilidad de cometer errores cuando el paciente toma la medicación, bien por omisión de la misma, disminuyendo de esta manera su eficacia, o por tomar varias dosis, incrementando su toxicidad.

4) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal tolerados por los ancianos ya que resulta difícil su deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituyen una mejor alternativa. En ocasiones, los supositorios también pueden ser útiles en los ancianos, por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de presentación puede ser útil para el tratamiento de artritis y artrosis. Sí es posible cuando se emplean varios medicamentos, se debería considerar la posibilidad de administrar presentaciones con distintos colores y formas, con el fin de evitar equívocos. Cuando se usen medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al paciente la forma correcta de utilizarlo.

5) En general se acepta que la dosis en los ancianos deben ser menores que en los adultos. Sin embargo, este hecho sólo está claramente contrastado para algunos medicamentos. No obstante, el ajuste posológico debe ser cuidadoso, comenzándose con dosis pequeñas para posteriormente ir aumentándolas según la respuesta observada. La determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pacientes, así como la vigilancia de ciertos parámetros clínicos que nos permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en hipotensores, frecuencia cardiaca en la digoxina, etc.)

6) Mientras sea posible, las pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana, no resultan recomendables ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación. Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna actividad (comida, acostarse, etc), que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es preferible la administración de una única dosis al día ya que la comodidad mejora el cumplimiento.

7) El anciano debe comprender que medicamento va a tomar y la importancia que tiene su correcta administración para su enfermedad. Se debe tomar en la consulta todo el tiempo que sea necesario para educar al paciente en cuanto a su utilización, e incluso, si es necesario, proporcionar instrucciones escritas de ello o sugerir el uso de un diario o un calendario para recordar los días de administración del medicamento. A veces puede ser necesario la colaboración con un responsable, vecino o amigo que pueda ayudarle. Si el paciente no tiene a nadie, puede ser necesaria la ayuda de personal sanitario o cualificado para su administración.

8) Ciertos fármacos se prescriben para procesos puntuales y, una vez que se ha controlado, su mantenimiento es innecesario, por lo que deben ser suspendidos. Sin embargo, con frecuencia el medicamento sobrante es almacenado en botiquines caseros, pudiendo ser utilizado en el futuro como automedicación. Por ello, parece razonable fomentar que el paciente lleve los envases a la consulta para informarle sobre la necesidad de utilización, eliminando aquellas medicaciones innecesarias que con poca probabilidad vaya a necesitar en un futuro cercano, o aquellas que puedan haber sobrepasado su fecha de caducidad.

En general, ante un paciente geriátrico, siempre hay que intentar que tome el menor número de medicamentos, prescribir formas farmacéuticas bien toleradas y con pautas simples, ajustar la dosis y educar al paciente o a los familiares sobre el uso correcto y de la importancia de la no automedicación.

Puntos clave

- La respuesta de los ancianos frente a los medicamentos es distinta de la que presentan los enfermos de menor edad.

- El incumplimiento, la automedicación, la polipatología, y la polifarmacia son particularmente frecuentes en estas edades y modifican el efecto esperado de los medicamentos.

- El envejecimiento en si mismo puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinamico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.

- Esta mayor sensibilidad a los efectos adversos debe hacernos particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar un tratamiento, pero no debe llevarnos a la infrautilización de recursos farmacológicos de eficacia probada.