El dolor ¿defensa o castigo?


Carlos BELMONTE
Director del Instituto de Neurociencias
Universidad Miguel Hernández
San Juan de Alicante

Posiblemente el dolor sea la experiencia más universalmente compartida por el ser humano. Es también un problema social de primera magnitud, y por ello tiene repercusiones que trascienden el mundo médico y se extienden a la economía, la sociología o la política.

Efectivamente, el dolor es algo más que un problema científico. Es la primera causa de búsqueda de ayuda médica y uno de los temores más profundamente enraizados en la naturaleza humana. Tradicionalmente, en la cultura judeo-cristiana, el dolor ha sido considerado una fatalidad necesaria, que sublima al ser humano y por su carácter redentor, debe ser confrontado con resignación y en última instancia, aceptado sin queja. A medida que la sociedad ha ido adquiriendo una cultura científica y el progreso ha proporcionado medios eficaces para luchar contra el dolor, la percepción de la necesidad de éste ha ido cambiando y ha pasado a ser considerado un mal evitable, que puede y debe ser eliminado. El mayor problema que se deriva de esta actitud es la también progresiva intolerancia hacia el dolor de los hombres de hoy, lo que aumenta la demanda de nuevos analgésicos más eficaces y potentes produciéndose así el llamado 'círculo vicioso de la analgesia'.

Tipos de dolor

El dolor puede experimentarse de modo muy variable y por ello se distingue distintas clases de dolor, dependiendo del criterio de clasificación empleado (duración, órgano corporal donde se origina, mecanismo de producción). Así, existe un dolor agudo, que sigue a una lesión bien definida (golpe, quemadura, corte, etc.) y dura el tiempo que ésta tarda en cicatrizar, desapareciendo luego y un dolor crónico, que es el que persiste durante tiempos largos, incluso cuando la lesión ya está aparentemente curada. Se distingue también entre el dolor nociceptivo, es decir, el que es causado por una lesión evidente de algún tejido periférico (piel, músculos, articulaciones o vísceras) y el dolor neuropático, que resulta no de una lesión tisular, sino del funcionamiento anormal de los mecanismos nerviosos que se encargan de la génesis del dolor.

¿Para qué sirve el dolor?

El ser humano dispone de un mecanismo complejo para la detección y procesamiento de información referida a la producción de una lesión en sus tejidos. ¿Por qué y para qué se ha desarrollado este sistema?

La supervivencia de los diferentes organismos vivos a lo largo de la evolución ha sido, en gran medida, el resultado de su adaptación a las llamadas presiones de selección, tanto biológicas (competición, predación parasitismo y enfermedad) como no biológicas (radiación, temperaturas extremas, turbulencias, etc..). Desde Darwin, se admite que la acción de los enemigos biológicos constituye un mecanismo de selección mas efectivo que la de los factores no biológicos, pues si bien estos últimos pueden dar lugar a efectos letales masivos (como consecuencia de un terremoto o una erupción volcánica, por ejemplo), su carácter episódico los hace menos eficaces para promover adaptaciones.

La mayoría de las presiones de selección de uno u otro tipo, producen lesiones en los organismos que la sufren. Los predadores, por ejemplo, infringen un daño, con frecuencia letal, a sus víctimas, aunque en muchos casos, el ataque fallido deja solamente herida a la presa. En todo caso, el animal lesionado queda mas fácilmente expuesto al riesgo de otros agresores o al de cualquier fuerza destructiva no biológica.

Se ha demostrado que una herida abierta actúa como un potente quimioatrayente para gran número de predadores: es el caso de la sangre para los vertebrados carnívoros, o las moléculas procedentes del tejido lacerado de otro animal marino, para peces o crustáceos. Además, las heridas son una vía de entrada de parásitos y microorganismos de toda índole. Por otro lado, la capacidad de los organismos lesionados de reproducirse exitosamente queda limitada. Como consecuencia, los organismos vivos han ido desarrollando desde el principio de la evolución reacciones adaptativas a la lesión, tales como corazas o caparazones, así como mecanismos celulares de respuesta y conductas específicas de protección de las cuales el dolor es una parte importante.

Podría pensarse que en animales tan evolucionados como el hombre los mecanismos defensivos frente a la agresión física han perdido en gran medida su sentido. Algo de verdad puede haber en ello, pero la utilidad del dolor va mucho más lejos que la inmediata protección frente al ataque de un depredador. Existe un número, afortunadamente escaso de pacientes neurológicos, que se caracterizan por una agenesia completa del dolor, al carecer de fibras nerviosas amielínicas.

Estos sujetos se lesionan continuamente, se infectan las heridas, hacen úlceras por estar sentados o tumbados en la misma posición por horas y mueren con facilidad de niños, víctimas de heridas e infecciones que no dejan curar adecuadamente. Esta observación prueba de modo dramático la utilidad del dolor, incluso en la vida diaria, como sistema de protección inconsciente frente a mínimos traumas, reducciones de riego sanguíneo, etc.

Sin embargo, es también cierto que existen dolores, como los viscerales, los que causan un cálculo uretral o vesicular, en los que las conductas de evitación que los justificaría no son adoptables y en los que el dolor es muchas veces mayor problema que su propia causa. Tales dolores además, provocan reacciones vegetativas (hipotensión arterial, vómitos, shock) que son más graves en algunos casos que la enfermedad que los genera. Ya hemos comentado antes la gravedad e inutilidad del dolor neuropático que se deriva de un mal funcionamiento del sistema de nocicepción normal. Por eso, es importante saber que el dolor es útil como signo de lesión, pero debe ser eliminado tan pronto esa misión informativa ha sido cubierta.

¿Cómo eliminar el dolor?

Las posibilidades de eliminar la sensación de dolor son variadas. Las más evidentes son las que se basan en impedir o al menos reducir la producción de las señales nerviosas dolorosas en su lugar de origen, es decir los nociceptores. En tal principio se basan los anestésicos locales, que tienen sin embargo el inconveniente de bloquear también las fibras nerviosas que transmiten las sensaciones inocuas (como las de tacto, presión o temperatura).

Otros muchos fármacos (como por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos del tipo de la aspirina) impiden que en los tejidos inflamados, se formen mediadores químicos que excitan de manera sostenida o sensibilizan a los nociceptores. Finalmente, existe una batería de substancias cuyo papel es interferir dentro del sistema nervioso central con la transmisión ascendente de los impulsos nerviosos hasta la corteza cerebral. Estos fármacos modifican la síntesis, liberación, destrucción o acción de algunos de los neurotransmisores que participan en la comunicación entre sí de las neuronas nociceptoras. Los opioides y sus derivados siguen siendo fármacos de elección en el tratamiento del dolor. El uso de técnicas novedosas de administración de fármacos o estimulación eléctrica de áreas discretas del sistema nervioso ha abierto nuevas vías para el tratamiento del dolor.

Podría concluirse diciendo que son muchos los aspectos que faltan aun por conocer sobre los mecanismos nerviosos que determinan la aparición, persistencia y características del dolor. Sin embargo, los grandes avances logrados en las últimas décadas abren una puerta de esperanza hacia el control, desde la ciencia, de una sensación que, si bien nos ayuda a sobrevivir sigue siendo, al tiempo, la mas temida e indeseada de nuestras experiencias vitales.