Cáncer en el anciano


Manuel GONZÁLEZ BARÓN
Jefe del Servicio de Oncología Médica y Coordinación Oncológica del Hospital Universitario La Paz y Profesor Titular de Oncología de la Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción

Actualmente, las neoplasias malignas constituyen un grupo de enfermedades de gran importancia en la población anciana. Con la edad aumenta la incidencia de la mayoría de tumores. En España, el 65% de las personas que fallecen por cáncer que se realizan afectan a pacientes de más de 70 años. En estas edades ha aumentado la incidencia en un 17%, mientras que en pacientes menores de 65 años ha disminuido en un 23%. En 1986 se estimó que en nuestro país la población de más de 75 años aumentaría en un 80% en 20 años. Estas cifras pueden darnos una idea de la magnitud del problema, que continúa incrementándose en las próximas décadas a medida que aumente el envejecimiento de la población.

Puede decirse que en el mundo de la oncología existe un rechazo, un miedo, acaso, una inseguridad hacia los pacientes de edad avanzada con cáncer. Quizá por ellos no se ha afrontado el problema de acuerdo de su verdadera importancia, y son escasos los trabajos de investigación, básica y clínica, que se realizan para estudiar el cáncer en la vejez.

Factores implicados en el desarrollo del cáncer en el anciano

La edad es un claro factor de riesgo para padecer cáncer, como lo confirman los estudios epidemiológicos. Se ha postulado que la edad podría modificar el comportamiento biológico del cáncer, basándose en experiencias in vitro. Esto no se ha constatado en la práctica clínica, y no está demostrado que las neoplasias que se desarrollan en el anciano sean menos agresivas que las que ocurren en pacientes jóvenes. A continuación se describen algunos de los factores que favorecen el desarrollo de tumores en la vejez.

- Carcinogénesis:

A lo largo de la vida estamos en contacto permanentemente con carcinógenes endógenos y exógenos. Es posible que estos agentes se vayan acumulando con los años hasta alcanzar una tasa suficiente como para inducir el desarrollo de un cáncer. La incidencia de muchas neoplasias cono el cáncer de mama, el cáncer de próstata o el cáncer de piel no melanoma, se incrementan de manera exponencial con la edad. Se ha observado que los cambio moleculares en el ADN que se producen en las etapas tempranas de la carcinogénesis con los mismos cambios moleculares que se han visto asociados al envejecimiento, por lo que los tejidos "envejecidos" serían más susceptibles a los efectos de las últimas etapas de la carcinogénesis y por tanto al desarrollo del tumor.

- Metabolismo:

En la vejez se producen cambio fisiológicos como una disminución de la función renal y, en menor grado, hepática, que implica una menor metabolización y excreción de los productos carcinógenos. La atrofia de las mucosas digestivas, la pérdida de secreciones gástricas y la tendencia al hipoperistaltismo las hacen más vulnerables a ciertso agentes carcinógenos presentes en la alimentación. Existen muchas veces carencias dietéticas o de absorción de cinc y selenio, que pueden favorecer la aparición de neoplasias.

- Sistema inmunitario:

La función del sistema inmunitario disminuye con la edad. A mayor edad, menor es el número de3 linfocitos T, y, además, mayor es la susceptibilidad a las infecciones. Estas modificaciones se han relacionado con el desarrollo del cáncer.

- Radicales libres:

El envejecimiento se debe principalmente a la lesión de las células producida de forma continua por los radicales libres procedentes de diferentes reacciones en las que el oxígeno es la fuente principal. Estas lesiones pueden provocar roturas cromosómicas y mutaciones que faciliten el desarrollo del cáncer.

El anciano frágil

Un concepto fisiopatológico básico que caracteriza al envejecimiento es la fragilidad. La capacidad fisiológica de reserva y de adaptación va disminuyendo de manera progresiva a lo largo de la vida, encontrándose mermada en el paciente anciano. Está determinada pro diversos factores: envejecimiento biológico, factores genéticos, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas y factores psicosociales y ambientales. A partir de un determinado momento, diferente en cada persona, este proceso alcanza un umbral, denominado "umbral de fragilidad fisiológica", a partir del cual existe una mayor vulnerabilidad del organismo a situaciones de estrés, se manifiesta un deterioro de múltiples sistemas y se compromete su capacidad de respuesta compensadora. La fragilidad predispone al deterioro de la función en el anciano ante mínimas agresiones externas.

Desde un punto de vista clínico la fragilidad se ha definido como la existencia de procesos clínicos con el alto poder incapacitante y/o problemas geriátricos muy prevalentes. Desde un punto de vista funcional se ha considerado cuando existe necesidad de ayuda para la realización de las actividades de la vida diaria.

El concepto de fragilidad es fundamental a la hora de realizar una valoración del anciano con cáncer, para la toma de decisiones en cuanto a pruebas diagnósticas y tratamiento.

Dificultades en el diagnóstico del anciano con cáncer

A menudo existen problemas cuando se plantea un diagnóstico histológico y de extensión en un paciente anciano con cáncer. Por desgracia, no solo la población anciana, sino también gran parte de los familiares e incluso del personal sanitario que les atiende tienen una escasa formación oncológica y conservan la visión del cáncer como una enfermedad intratable e irremediablemente fatal. Esto hace que el anciano o sus familiares planteen rechazo a la realización de biopsias diagnósticas y a sus exploraciones encaminadas a la estadificación de la enfermedad.

Sería deseable conseguir una educación sanitaria y una mentalización de la sociedad acerca de la importancia de las pruebas para el diagnóstico precoz y para el correcto diagnóstico histológico y de extensión en los enfermos ancianos con cáncer.

Dificultades en el tratamiento del anciano con cáncer

La actitud terapeútica frente a un anciano con cáncer variará en función del tipo de neoplasia, como es evidente, y en función del estado funcional y de la comorbilidad. La existencia de fragilidad contraindica la realización de tratamientos activos en la mayoría de los casos, y en estas situaciones se debería primar el tratamiento paliativo. La edad por sí misma no debería de ser una contraindicación a la hora de proponer cualquier tratamiento oncológico.

Comentaremos las distintas modalidades de tratamiento que se pueden aplicar en oncología y las implicaciones que tienen en los enfermos ancianos.

- Cirugía:

Es el tratamiento más resolutivo y menos tóxico para el paciente de edad avanzado con cáncer. Aunque a medida que aumenta la edad del enfermo se incrementan los riesgos de la cirugía, si la cirugía es el tratamiento indicado, la edad por sí sola no debe de ser un criterio de inoperabilidad.

- Radioterapia:

La tolerancia de los tejidos normales a la radiación es de un 10 a un 15% peor en los ancianos que en los jóvenes. La irradiación en el anciano además produce una mayor mielosupresión y aumenta la mucositis y la anorexia. Además hay que sumar el problema social que se supone el desplazamiento diario al hospital para la administración de radioterapia que muchos ancianos no pueden realizar por sus propios medios.

Debido a que en muchas ocasiones la administración de radioterapia en los ancianos tiene una finalidad paliativa, es importante aplicar las mayores precauciones para evitar los efectos tóxicos.

- Quimioterapia:

Hasta hace poco tiempo los pacientes mayores de 65 años eran excluidos de los protocolos de quimioterapia, por razones difícilmente explicables. Como se ha reseñado previamente, en enfermos de edad avanzada existe un deterioro progresivo de la función hepática y renal, que puede contribuir a un aumento de la toxicidad de la quimioterapia en los ancianos. Al igual que ocurre con la radioterapia, la tolerancia de ciertos tejidos se encuentra disminuida, sobre todo la médula ósea y las mucosas. A todos los efectos propios del envejecimiento hay que añadir otros como la polimedicación debida a la comorbilidad, que puede ocasionar interacciones farmacológicas.

Por todo ello, muchas veces se prefiere el uso de la monoquimioterapia, en lugar de esquemas de poliquimioterapia, para evitar en lo posible la suma de toxicidades y/o interacciones medicamentosas. Este hecho, no está siempre justificado, sobre todo si se restan posibilidades reales de prolongación de supervivencia, de mejora de la calidad de vida, o incluso, de curación.

En los últimos años se está desarrollando la administración oral de quimioterápicos para distintos tipos de neoplasias, que suele tener un mejor perfil de toxicidad, y generalmente es preferida por los enfermos, y más aún por los ancianos.

- Tratamiento paliativo:

En cualquier enfermo con cáncer el tratamiento paliativo se debe iniciar desde el diagnóstico, y pasará a un primer plano cuando exista una progresión de la enfermedad que ocasione al paciente un sufrimiento tanto físico como psicológico. En el anciano frágil el tratamiento paliativo será la alternativa terapéutica elegida en la mayoría de los casos, y en el resto de pacientes ancianos, debido a la frecuente comorbilidad, el control sintomático será primordial y deberá acompañar siempre a cualquier otro tratamiento específico realizado.