Salud pública: luces y sombras

Juan Manuel REOL TEJADA (Presidente de la Real Academia de Farmacia)


Hay una cierta confusión entre salud y sanidad. Parece que "salud" se refiere más a una situación individual y "sanidad" a una actividad pública o una concreta política. El término inglés "public health" se ha impuesto aunque sus fronteras son aún difusas. Según el texto constitucional español salud pública sería lo preventivo y lo asistencial.

Recordaremos que el siglo en España arrancaba con cifras dramáticas. El profesor Puyol señala que se producían algo más de 28 defunciones por cada mil habitantes; frente a 9 a final de siglo. En 1900 superábamos a la media europea en ocho puntos, pues ésta se situaba por debajo del 20%.

Las epidemias, muchas veces causadas por aguas no potables y deficiente evacuación de las residuales, se agudizaban por la inadecuada situación alimentaria. La tuberculosis hacía estragos. La mortalidad infantil expresa muy bien el dramático escenario español: en 1900 morían 180 niños por cada 1.000 habitantes antes de cumplir el primer año de vida. La cifra es hoy de 5,6.

Los varones de 1900 a duras penas alcanzaban una esperanza de vida de 34 años y las mujeres poco menos de 36. Hoy día los hombres están próximos a alcanzar una vida media de 75 años y las mujeres sobrepasan los 81. Las causas de defunción son ahora enfermedades endógenas: aparato circulatorio, tumores... Aunque entre las exógenas, los accidentes de circulación ocupan el primer lugar. El sida y el Alzheimer constituyen enfermedades víricas o degenerativas peligrosamente actuales.

Es evidente que la impresionante mejora en los índices de sanidad se debe atribuir a la potabilización de las aguas y a la mejor alimentación en primer lugar, pero detrás de ellos está el esfuerzo de muchos sanitarios, así como el avance en la eficacia de las vacunas y de los medicamentos.

Yo mismo como sanitario, he vivido 0 "el brote" de cólera del año 1971 y fui responsable de coordinar el dispositivo farmacéutico -principalmente los abnegados y expertos farmacéuticos rurales: con Ricardo García Gil a la cabeza, que desde Épila puso en pista a la Sanidad española de la presencia del vibrión en las aguas del río Jalón- para hacer frente a la enfermedad. Viví, igualmente, la intoxicación por alcohol metílico que afectó principalmente a bebidas en Galicia, pero que se extendió al resto de España a través del vinagre (de procedencia dudosa) y las conservas. Viví, del mismo modo, las altísimas tasas de "fiebre de malta" de mi Castilla natal, hasta que se obligó a pasteurizar la leche.

El "Informe de la salud de los españoles" de 1998, editado por el Ministerio de Sanidad, apunta una división entre "problemas de salud": enfermedades cardiovasculares, cáncer, neurodegenerativas... y "factores determinantes" que divide entre: "factores ligados al entorno" y "factores ligados al estilo de vida".

En los primeros, "factores del entorno", incluye la salud ambiental y la higiene de los alimentos y en los segundos, "ligados al estilo de vida": tabaco, alcohol, drogas, alimentación y nutrición y actividad física.

La posición de España, como se ve en el Cuadro 1 es envidiable con un gasto sanitario bajo.



Berta Rivera (2003) dice: "Si nos atenemos a la provisión, la mayoría de estos países coinciden en la aceptación de un acceso universal al cuidado sanitario aunque en algunos de ellos la idea es más fuerte, haciéndola depender de la noción de necesidad más que en la capacidad de pago. En este sentido van las reformas realizadas en países como España, Italia y Portugal en los años setenta y ochenta donde lo que se pretende es el incremento en la cobertura pública haciendo prevalecer la noción de acceso universal e igualitario para toda la población".

Debe hacerse, sin embargo, un mayor esfuerzo de coordinación epidemiológica y seguir manteniendo un alto grado de vigilancia sobre nuestros abastecimientos de agua, aunque en España solo el 1% de la población se suministra de aguas sin tratamiento alguno; la calidad del aire, y dar mayor prioridad aún a la seguridad alimentaria. Margarita Salas dice que los aditivos serán una de los principales causas de cáncer las próximas décadas. Los problemas más importantes siguen siendo el tabaquismo y el consumo de alcohol. En septiembre de 2003 la Encuesta Nacional de Salud ha indicado que los consumidores de alcohol en la población adulta han pasado del 62,8 en 1997 al 68,5 en 2001 y los fumadores del 35,7 a 38,2. Aunque en las cajetillas se han extremados las advertencias dramáticas, tal vez deberían incrementarse los impuestos como reconoce la OMS, aunque ello puede parecer voracidad recaudatoria en vez de prevención sanitaria.

En definitiva con la prevención se trata de evitar que aumente el índice AVPP es decir "años de vida potencialmente perdidos".

La salud cada día está mas ligada a situaciones y planes internacionales. La Unión Europea adoptó en 2002 un nuevo Programa de Salud Pública con validez de 1-I-2003 a 31-XII-2008. Integra los ocho programas actuales en un programa horizontal dotado con 312 millones de €. Aunque sigue teniendo dificultad su gestión por cuanto se impone la competencia de los Estados y es difícil armonizar políticas. El cáncer, el sida, las toxicomanías, lesiones, las enfermedades relacionadas con la contaminación y la promoción y vigilancia de la salud, son sus ejes directrices.

El VI Programa Marco de Medio Ambiente presenta muchos aspectos relacionados con la salud y los países han cedido competencias para su más eficaz gestión.

Alonso (2003) dice que la neumonía asiática provoca una alarma mundial. Pero son mayores los problemas derivados de la tuberculosis, la fiebre amarilla, el sida, la malaria, las septicemias, las crisis alimentarias causadas por los priones. Es la globalización del riesgo. Las enfermedades transmisibles causan el 77% de la diferencia de mortalidad entre el 20% más rico del mundo y el 20% más pobre. Son las enfermedades de la pobreza y el Banco Mundial dice que esta es la mayor amenaza del mundo. España, que es una de las 10 más grandes economías del mundo, debe ayudar más a los países en vías de desarrollo. Sólo un 10% de los recursos mundiales en investigación se dirige a las enfermedades causantes del 90% de la mortalidad y la discapacidad.

Pero no podemos olvidar que en el Siglo XX la esperanza de vida se ha aumentado 25 años y que se ha erradicado la viruela, casi la polio y el sarampión.

Tampoco olvidemos, en otro sentido, que el gasto socio-sanitario, derivado del envejecimiento, se cifra por algunos en más del 5% del PIB; es decir tanto como el gasto sanitario público actual (Esping-Andersen. 2003) . Pero esto es otra historia.