¿Es peligrosa La Cirugía de la Obesidad Mórbida?

Prof. Dr. J. Álvarez Fernández-Represa (*)

(Catedrático de Patología Quirúrgica y Clínica de la Universidad Complutense y Jefe del Departamento de Cirugía del Servicio de Aparato Digestivo 1 del Hospital Clínico San Carlos de Madrid)


En los últimos meses hemos podido leer en los periódicos que varios enfermos obesos operados de su obesidad habían fallecido en el postoperatorio inmediato. Estas noticias han sido recogidas con profusión en la mayoría de la prensa escrita, e incluso han sido noticia en varios telediarios. La opinión pública, implícitamente, ha culpado al cirujano como responsable de esas muertes, y varios profesionales han tenido que afrontar procesos judiciales nunca agradables. Por otra parte, ante la repetición de estos hechos, muchas instituciones hospitalarias han suspendido las operaciones que tenían programadas sobre cirugía de la obesidad, y algunos cirujanos se han negado a operar estos enfermos ante el riesgo de tener que responder ante los juzgados de actuaciones perfectamente correctas, pero que han sido causa de efectos no deseables.

Por todo ello considero que es necesario hacer algunas reflexiones sobre este tipo de cirugía, que es bastante desconocida tanto por el público en general como por las altas autoridades sanitarias.

Es por todos sabido que se entiende por obesidad el aumento excesivo de peso debido un acumulo excesivo de grasa en nuestro organismo. El Índice de Masa Corporal es un parámetro que se usa para valorar la intensidad de la obesidad, y relaciona el peso y la talla. Está representado por el cociente de dividir el peso en kilos del enfermo por la talla en metros al cuadrado. De esta forma una persona que midiera 1,70m y pesara 120 kilos su índice de masa corporal sería 41. Dentro de la obesidad se conceptúa como obesidad mórbida a aquellos enfermos que tienen un peso que hace que su índice de masa corporal esté por enzima del 35. En los enfermos en que este índice sea 40, o por enzima de esta cifra, está claramente indicada la cirugía.

La obesidad mórbida, en puridad, no es una enfermedad, lo que sucede es que el aumento excesivo de peso, favorece la presencia de algunas enfermedades y agrava muchas de las ya existentes. Por ello en estos enfermos suelen existir serios problemas respiratorios, cardiacos, digestivos, como reflujo gastro-esofágico y colelitiasis, diabetes con alteraciones importantes del metabolismo de la glucemia, alteraciones en el ácido úrico, hipercolesterolemias, artrosis de las articulaciones de carga, esto es rodilla y cadera, y muerte súbita. A todas estas alteraciones se las conoce como comorbilidades que acompañan a la obesidad mórbida y estas son las que justifican el tratamiento quirúrgico de estos enfermos. En otras palabras el objetivo de las operaciones de la cirugía de la obesidad es curar o mejorar las comorbilidades y por tanto el fin último de esta cirugía no es solo restablecer un peso ideal o hacer que el paciente tenga un aspecto estético más saludable.

Tratamiento

El tratamiento de la obesidad puede efectuarse mediante dietas hipocalóricas, medidas higiénicas, como hacer ejercicio y deporte regularmente, o con diversos medicamentos que influyen sobre el apetito y sobre el metabolismo. Sin embargo el obeso mórbido debe ser tratado mediante cirugía, como hemos dicho, dado que los tratamientos médicos solo consiguen reducir su peso de forma temporal.

La cirugía dispone de diversos procedimientos que actúan sobre el tubo digestivo con el fin de evitar que los alimentos ingeridos sean absorbidos y por tanto convertidos en grasa. Esta serie de procedimientos quirúrgicos que sirven para actuar sobre el peso de los enfermos se denomina en el lenguaje médico cirugía bariátrica.

Algunos procedimientos o técnicas consisten en reducir la capacidad del estómago para que al ingerir alimentos se distiendan las paredes del estómago, el enfermo " se llene" con poca cantidad de alimentos, y al sentir sensación de saciedad limite voluntariamente la ingesta. Estas operaciones se conocen como gastroplastias. Consisten en colocar unas filas de grapas en el estomago creando en esta víscera una bolsa con capacidad limitada y con una salida de la bolsa al resto de la gran cavidad del estomago también limitada. Es una operación en la que no se necesita hacer conexiones de vísceras abdominales entre sí (estomago con intestino delgado), y por tanto las complicaciones que podrían originar este tipo de suturas entres vísceras no existe. A este grupo de procedimientos se las conoce también con el nombre de operaciones restrictivas.

Otra manera de conseguir que el enfermo pierda peso consiste en hacer operaciones que eviten el paso de los alimentos por todo el intestino delgado, para lo que se efectúan derivaciones del contenido alimenticio desde el estómago al yeyuno o al ileon sin pasar por el duodeno o parte del yeyuno. Este tipo de técnicas se denominan operaciones derivativas y consisten en efectuar empalmes entre vísceras para que a manera de punte el alimento salte de un tramo intestinal proximal a otro más distal. Estos procedimientos también se las conoce como operaciones de by-pass por adopción de un término que está muy extendido entre los países anglosajones. En ellas se necesita hacer dos empalmes o suturas entre el estomago y yeyuno, y entre diferentes tramos del intestino delgado. Por ello desde el punto de vista técnico son más complicadas que las anteriores y existe el riesgo de que aparezcan complicaciones como consecuencia de fallos en las suturas intestinales.

Por último existe otros procedimientos denominados mixtos en los que se combinan ambos procedimientos.

Riesgos

Cualquier enfermo obeso mórbido que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica tiene un riesgo mayor de sufrir complicaciones que un enfermo que no sea obeso mórbido. En otras palabras un obeso mórbido sometido a operaciones menores, como podría ser una apendicetomía simple, tiene mucho más riesgo de sufrir complicaciones que un enfermo no obeso.

Estos riesgos se concretan preferentemente en:

Alteraciones cardiacas dado que tienen frecuentemente hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes, lo que les hace más susceptibles de padecer enfermedades coronarias.

Alteraciones respiratorias manifestadas por un síndrome de hipoventilación por obesidad, lo que hace que el enfermo no ventile con suficiente eficacia sus pulmones y por tanto la concentración de oxigeno en la sangre no sea la adecuada y las cifras de anhídrido carbónico en la sangre también estén alteradas. A ello suele sumarse un aumento de la hipertensión de las arterias de los pulmones. Muchos enfermos obesos mórbidos padecen lo que se denomina apnea del sueño, esto es una predisposición excesiva a la somnolencia, y cuando aparece el sueño existen periodos alarmantes de apnea fácilmente detectables por todos los que conviven con estos enfermos.

Alteraciones de la capacidad de defensa del peritoneo frente a las infecciones. Las peritonitis, esto es las infecciones de la cavidad peritoneal, se manifiestan normalmente por una serie de síntomas y signos muy evidentes consistentes en dolor abdominal, dolor a la palpación abdominal, resistencia muscular, vómitos, etc. Todos ellos fáciles de detectar por el enfermo y por el médico. Sin embargo en los enfermos obesos mórbidos estos síntomas no existen o se encuentran sumamente atenuados, lo que hace que infecciones importantes que asienten en la cavidad abdominal a consecuencia de fallos o extravasaciones de las suturas viscerales pasen desapercibidas por falta de síntomas. En la literatura médica a este cuadro se le ha denominado "catástrofe abdominal".

De lo anteriormente expuesto se deduce que un obeso mórbido que va a ser sometido a una intervención bariátrica tiene riesgos que son más importantes cuanto más exceso de peso tenga el enfermo, cuanto más comorbilidades tenga, especialmente respiratorias y cardiacas, y cuanto más complicada sea la intervención a que va a ser sometido.

Además de estos factores que podíamos llamar generales, hay que valorar también otros muy dignos de tener en cuenta como es la experiencia del equipo quirúrgico que va a realizar la intervención, los medios técnicos y materiales con que cuente la institución, la complicación de la intervención teniendo especial atención a la cantidad de suturas que se van a realizar dentro del abdomen, y, por último, la vía de abordaje que se va a emplear en la intervención, esto es por vía abierta o a través de laparoscopia.

La vía laparoscopia tiene la ventaja que evita las complicaciones derivadas de las incisiones quirúrgicas como son las infecciones de las heridas y las eventraciones, además de conseguir una precoz recuperación y un mejor efecto estético. Sin embargo hay que tener presente que la vía Laparoscópica en la cirugía bariatrica es técnicamente bastante más complicada que la vía abierta, y por tanto el riesgo de fallos en las suturas viscerales es mayor.

Debe quedar claro que la cirugía de la obesidad mórbida es una Cirugía seria, importante, que no carece de riesgos , y por tanto no se debe banalizar en absoluto, ni la operación, ni el postoperatorio.

Por todo lo antedicho parecería que el someterse a una intervención baríatrica supondría un alto riesgo para el enfermo, sin embargo esto no es cierto, por cuanto el riesgo que tiene un obeso mórbido sin operarse, y su expectativa de vida, siempre es menor al riesgo que supone ser sometido a una intervención quirúrgica.

La indicación de la intervención en el momento oportuno, la elección de la técnica adecuada para cada enfermo en particular, la elección de la institución y del equipo quirúrgico hacen que el riesgo de la cirugía bariatrica sea perfectamente asumible y controlable.