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El
medicamento en sus orígenes
Alfonso MORENO
Catedrático de Farmacología de la Universidad
Complutense de Madrid y Jefe del Servicio de Farmacología
Clínica del Hospital San Carlos de Madrid.
Hay evidencias históricas de que el hombre ha
utilizado siempre remedios terapéuticos para tratar
las enfermedades y así lo demuestran numerosos
documentos como las primitivas Tablillas Sumerias
de Nippur y Cuneiformes de Azur, los Papiros Egipcios
(de Smith y de Ebers), los Textos
Védicos de la India Antigua, el Antiguo Testamento
o los Documentos Incas, Mayas y Aztecas.
Son muchos los remedios utilizados en todos los
pueblos del mundo arcaico; en un análisis somero,
los textos asirio-babilónicos del segundo milenio
a. de C. mencionan un total de 250 plantas medicinales
(frutas, verduras, especias, flores, resinas,
cortezas, etc.), 120 sustancias minerales (azufre,
hierro, arsénico, cobre, bismuto, mercurio, etc.)
y 180 de origen animal cuyas carnes y vísceras,
grasas y sangre se utilizaban por aquel entonces
de forma amplia, bien procedieran de animales
domésticos o de animales salvajes.
En los Papiros de Ebers y Smith se citan
hasta 482 sustancias pertenecientes a los tres
reinos animales, predominando los cereales sobre
todo los purgantes como el ricino, la coloquíntida
o el sen, y junto a ellos se citan también el
aceite, las judías, los higos, la miel, el apio,
la cebada o las cebollas.
Es evidente que la administración primitiva de
todas estas sustancias vegetales se llevaba a
cabo mediante la ingestión natural, machacadas,
maceradas o en cocción; con el transcurso del
tiempo la administración se hizo más compleja
mediante manipulaciones que se reflejaban en las
recetas estructuradas en tres secciones: en la
primera se prescribe el remedio, en la segunda
se ofrecen instrucciones al médico preparador
( en el antiguo Egipto no existía la profesión
farmacéutica) y en la tercera se explicaba al
enfermo la forma de administración.
La terapéutica medicamentosa de la época egipcia
administrada en forma de píldoras, polvos, enemas,
ungüentos, pomadas, instilaciones, decocciones
o supositorios fue una muestra del abuso de la
polifarmacia a la que tampoco otras medicinas
antiguas como la asirio-babilónica, la china o
la maya. Es importante señalar que la conexión,
entonces frecuente, remedio-veneno era algo muy
habitual.
Civilización griega
En la civilización griega aparece el primer texto,
de Almeon de Crotona en torno al año 500
a. de C., en el que el concepto de enfermedad
se entiende como el predominio de determinadas
cualidades sobre otras contrapuestas y también
aparece el concepto del método en la Medicina
con los 53 escritos que componen el Corpus
Hippocraticum y que culminará más tarde, en
la época de Galeno. En este Corpus Hippocraticum,
el remedio pierde definitivamente su significado
mágico para ser utilizado en un triple sentido:
como sustancia exterior al cuerpo, capaz de producir
en él una acción favorable o desfavorable, difícil
de delimitar de la noción de medicamento, en segundo
lugar como puro medicamento purgante en el sentido
hipocrático de que la "purgación" era una
acción evacuante y, en consecuencia, purificadora
de la materia alterada origen de la enfermedad,
y en tercer lugar como medicamento capaz de modificar
el estado presente. Para los hipocráticos, la
mayor parte de los fármacos usados fueron purgantes
que ejercían una acción purificadora a través
de un supuesto mecanismo de "agitación"
o "atracción" respecto a los humores. La
medicina hipocrática utilizó un número más restringido
de fármacos de lo que hasta entonces era habitual
en las culturas más primitivas; no obstante, Se
usó de forma profusa la tisana (bebida mucilaginosa
procedente de la cocción de la cebada triturada),
el hidromiel (agua y miel), el oximiel (mezcla
de vinagre, agua y miel), la leche , el vino,
los enemas con leche de burra o mezcla de miel
y sal, las cocciones de acelgas y nabos y como
diuréticos la cebolla y el apio.
El periodo helenista con Herófilo y Erasístrato
en los siglos IV y III a. de C., representa
la adquisición por parte de la medicina griega
de una base científico-cultural en cuya virtud
el médico deja de ser filósofo natural especulativo
o un rudo artesano y se convierte en médico científico
con formación anatomofisiológica. Esta actitud
va a suponer una mayor valoración de los fármacos
a la vez que se considera más la misión curativa
de la medicina. En el año 230 a. de C., Heráclides
de Talento escribió un ensayo crítico sobre
todos los remedios existentes que se condensaron
en la obra Sobre la elaboración y comprobación
de los fármacos. La escuela griega cae en
un periodo de letargo del que se deriva en el
siglo I a. de C. la escuela metódica que fue introducida
más tarde en Roma por Temison de Lodicea
y que se basaba fundamentalmente en la doctrina
de los estados de contracción y atonía de los
poros o canales por donde corren los fluidos orgánicos.
A mediados ya de nuestra era, en los años 77 y
78, Dioscórides de Anazarba, que estudió
en Alejandría y Tarso a donde acompañó como médico
a los ejércitos romanos en sus campañas de Asía,
escribió su Materia Médica caracterizada
por no contener ya ningún remedio ponzoñoso y
que consta de cinco libros; Libro I: aromáticos,
aceites, ungüentos, árboles y sus resinas y frutos;
Libro II animales: medicamentos animales, cereales
y legumbres; Libro III: hierbas y raíces:
jugos extraídos o exprimidos, semillas; Libro
IV: hierbas y raíces: hongos y Libro V:
vinos y remedios minerales. En su conjunto,
en la obre se tratan 500 remedios vegetales, 35
animales y 90 minerales y las descripciones se
basan tanto en la propia experiencia del autor
como en informes de otros autores. El esquema
descriptivo es siempre el mismo: caracteres de
la sustancia, sinonimia, falsificaciones, comprobaciones,
acciones y uso médico. Considerada en su conjunto
la farmacología alejandrina y romana está inmediatamente
ligada a la hipocrática ya que la elaboración,
realizada siempre por médicos, la administración
y la acciones terapéuticas son idénticas.
Galeno de Pérgamo
La gran cantidad de escuelas y la subsiguiente
falta de una base científica común habían llagado
a hacer perder a la medicina helenística romana
su fe en sí misma. Fue preciso que surgiera una
obra sistemática y canonizadota de todos los saberes
médicos y eso fue lo que supuso la aparición de
una figura como la de Galeno de Pérgamo (131-200
d. de C.). Su gran tratado terapéutico es De
método medendi (sobre el método terapéutico),
obra que consta de 14 libros escrita en dos etapas;
los 6 primeros libros durante su segunda estancia
en Roma (169-174) y los ochos restantes más tardiamente,
durante el reinado de Septimio Severo (193-200).
Mucho antes, entre los años 162-166, primera etapa
de Roma había escrito Sobre las facultades
de los purgantes seguido pocos años después
por otros tratados como Sobre las facultades
temperamentos de los medicamentos simples
y Sobre la composición de los medicamentos
según los géneros o Sobre las facultades
de los alimentos. También escribió Sobre
los tóxicos, a los que dedicó un escrito tardío
que fue Sobre los antídotos. Galeno se
inspira en autores y fuentes tanto antiguas desde
Hipócrates hasta más actuales a su época
como Rufo y, sobre todo, Dioscórides.
Uno de los fundamentos de la actitud terapéutica
de Galeno es la creencia en el esfuerzo sanador
de la naturaleza como verdadero principio de la
curación, en línea con lo expresado por Hipócrates
y al margen de la "revolución" de los metódicos.
La obra de Galeno avanza un paso más en la constitución
de una terapéutica científica introduciendo en
su actuación el concepto de "indicación",
entendido como "saber lo que conviene hacer
en cada caso". Una vez establecida la indicación
terapéutica, Galeno acude al fármaco entendido
ya como un sentido estrictamente terapéutico;
para él, fármaco es todo aquello que produce en
el organismo una alteración, en tanto que alimento
es lo que actúa produciendo un incremento del
cuerpo; dice que los fármacos no actúan por sí
solos, sino que precisan tanto de una indicación
correcta como de un método para su administración
que comprende el estudio de la cualidad de los
medicamentos, la cantidad necesaria, el modo de
aplicación y la duración adecuada de la misma.
El arsenal terapéutico por él utilizado es muy
amplio: purgantes, astringentes, vomitivos, evacuantes,
diuréticos, etc. y los fármacos empleados ascienden
a 473 remedios vegetales, algunos minerales (sal,
jaspe, malaquita, pirita, etc.) y pocos animales,
en él sigue vigente la idea de que la acción de
las sustancias vegetales es, con mucho, la más
idónea, frente a la débil de los animales y a
la venenosa de los tóxicos. También Galeno se
inclinó hacia el empleo no sólo de una farmacopea
complicada con un predomino casi absoluto de los
medicamentos compuestos, sino a una terapéutica
basada en la polifarmacia. La racionalización
del fármaco como está presente en toda la obra
de Galeno supone un hito insuperable en la historia
de la Antigüedad.
Al finalizar su vida, Galeno había dejado escritas
más de 200 obras, la mayor parte de las cuales
estaban dedicadas a temas específicamente médicos:
anatómicos, fisiológicos, higiénicos, patológicos,
farmacológicos, etc. Fue un autor profuso y difuso
y, a veces, confuso por lo que no era fácil ordenar
del modo adecuados sus escritos; por ello, a su
muerte se inició un proceso que iba a durar siglos
y que tenía por objeto ordenar y estructurar sus
enseñanzas para que formaran un sistema coherente
y de proporciones tales que pudiera ser enseñado
a los estudiantes en las Escuelas de Medicina
en un periodo de tiempo no superior a 4 años;
el intento más serio fue el llevado a cabo en
la ciudad de Alejandría hacia la segunda mitad
del siglo VI d. de C. consistente en el establecimiento
de un "canon" o compilación de libros galénicos
que todo médico debía estudiar, su número de 16
era lo suficientemente reducido como para que
pudiera ser objeto de un minucioso estudio en
los cuatro años de formación en las Escuelas de
Medicina. Estaban ordenados en cuatro grandes
grupos, correspondientes a esos cuatro años de
enseñanza: el primero era de carácter introductoria
(números 1-4), el segundo año se dedicaba al estudio
de la Fisiología (números 5-8), el tercer año
al de la Patología (números 9-14) y el cuarto
año al de la Terapéutica e Higiene (números 15
y 16); el método de enseñanza consistía en leer
un texto de algunos de los citados libros y a
aclarar las dudas y fijar su contenido. Los demás
libros de Galeno se leían individualmente y después
del estudio previo de los anteriores.
Estas actividades escolares llevaron pronto a
la redacción de resúmenes y comentarios de los
diferentes libros que la tradición latina ha conocido
con el nombre genérico de Summaria alexandrinorum.
Durante toda la época del galenismo se tiene perfecta
conciencia de que la terapéutica es un arma de
doble filo; no hay cosas que sean siempre y necesariamente
beneficiosas para el organismo; tanto los alimentos
como los fármacos y el bisturí son causa de salud
o de enfermedad según se los utilice; por eso
son cosas neutras productoras de salud o de enfermedad
de acuerdo con las condiciones de su aplicación.
Edad Media
En la Edad Media, la terapéutica no perdió nunca
su carácter formalmente religioso como lo demuestra
el hecho de una de las sectas judeocristianas
más rigorista de los comienzos de nuestra Era
tomara el nombre de "terapeutas".
En esa época la farmacología es un capítulo fundamental
de la terapéutica, el fármaco tiene en su naturaleza
la virtud de restaurar el orden natural o fisiológico
que el cuerpo ha perdido. La Medicina es general
o particular, la general consiste en el uso correcto
del régimen de salud o dietética y la particular
en el uso de medicamentos que son producto de
la naturaleza, generalmente vegetales, pues los
productos animales son tan semejantes al hombre
que actúan más como alimentos que como fármacos
y los minerales son tan desemejantes que en vez
de medicamentos actúan como venenos. El primer
paso de la farmacología antigua es el estudio
pormenorizado de los productos naturales con virtud
curativa, es el objetivo de la llamada Materia
medica.
Durante mucho tiempo se creía que la botánica
médica de la Edad Media dependía prácticamente
de los grandes tratados de la antigüedad grecorromana
como los de Teofrasto o Dioscórides,
pero recientemente se ha visto como la botánica
árabe medieval fue muy superior, tanto en cantidad
como en calidad, a los precedentes mediterráneos
conocidos y fue el activo tráfico comercial de
fármacos con el oriente asiático lo que supuso
el perfeccionamiento de las técnicas de descripción
e identificación de las plantas. Averroes
y Avicena destacan por los conocimientos
que transmiten sobre los fármacos que actúan expulsando
como los purgantes o reteniendo como los astringentes
y ello depende de sus virtudes pero también de
la complexión del miembro enfermo. El objeto final
de la actuación farmacológica no se consigue más
que con el equilibrio del exceso de ciertas cualidades
con sus contrarias y con la reparación del defecto
de otras con sus semejantes. Contraria contrariis
curantur, las cosas contrarias se curan entre
sí es la regla de oro de la farmacopea antigua.
La elaboración de medicamentos compuestos no sólo
necesitaba de principios teóricos que permitieran
determinar la cantidad y la cualidad de los elementos
de la mezcla sino también de conocimientos prácticos.
Avicena insiste mucho en su Canon en la
necesidad de que los medicamentos simples inicien
entre sí un proceso de interacción mutua a lo
largo de un periodo más o menos dilatado de tiempo
que denomina "fermentación". Juan de
San Amando considera que ese periodo de tiempo
puede durar meses y que sólo al final del periodo
las propiedades de los medicamentos simples se
han disuelto y aparece la nueva sustancia del
compuesto. La necesidad de recopilar las normas
de composición y preparación de medicamentos dio
lugar a un género literario muy difundido en la
Edad Media, los formularios médicos, llamados
en latín antidotaria; es muy famoso el Antidotarium
Nicolai compuesto en Salerno por Nicolás
Prepósito y que es el fundamento de todas
las farmacopeas posteriores. Los tipos de fármacos
que suelen describirse son: jarabes, pociones,
electuarios, aceites, esencias, julepes, píldoras,
infusiones, fomentos, polvos, cataplasmas, triacas,
etc. y por su efecto pueden ser colutorios, cordiales,
dentífricos, eméticos, diuréticos, antídotos,
pesarios, emenagogos, afrodisíacos, etc., todo
un arsenal terapéutico que en sus líneas fundamentales
ha perdurado hasta nuestros días.
Humanismo médico
El principal fenómeno que configura la materia
médica de la Edad Moderna es el llamado "humanismo
médico" que es un movimiento de aproximación
a las fuentes de la Antigüedad clásica para efectuar
exposiciones didácticas del saber de los grandes
médicos de la Antigüedad o hacer ediciones de
sus obras acompañadas de estudios críticos y comentarios.
La obra de Dioscórides se editó repetidas veces
durante el siglo XVI tanto en latín como en griego;
entre quienes más contribuyeron en el mundo moderno
al conocimiento de Dioscórides fue Pier Andrea
Mattioli (1500-1577) cuya edición italiana
se reimprimió diecisiete veces. Ediciones similares
realizaron el español Andrés Laguna, médico
segoviano que vivió de 1511 a 1559, el portugués
Amatus Lusitanus (1511-1568) y el alemán
Valerius Cordus (1515- 1544) que se vieron
facilitadas por la aparición de la imprenta y
fueron puestas a disposición de cualquier lector
interesado. También se imprimieron los herbarios
medievales como el Antidotarium de Mesué
el joven o el Canon de Avicena.
El desarrollo de la botánica alcanzó un gran avance
al que contribuyeron dos innovaciones de orden
técnico que se pusieron en marcha, la primera
fue la conservación de plantas entre hojas de
papel sometidas a presión moderada y que después
se montaban en papel rígido lo que permitía conservarlas
indefinidamente y la segunda innovación fue la
incorporación de ilustraciones de plantas dibujadas
y a veces pintadas a partir de especies vivas.
Una de las obras más completas de este periodo
es el De Plantis libri XVI de Andrea
Cisalpino (¡519-1603) en donde se ordenan
y describen 1500 plantas explicando incluso su
fisiología. La aparición de estos nuevos herbarios
estaba en estrecha relación con el progreso de
la botánica manifestado por la aparición de los
jardines botánicos.
Madurez de la medicina
La madurez de la Medicina tiene lugar en el paso
del siglo XVIII al XIX con el desprendimiento
del legado galénico que heredaba como un lastre,
en donde destacaba la enorme complejidad de la
farmacopea caracterizada por la agresiva polifarmacia
aún más recargada y que hacía que los médicos
empezaran a mirar con desconfianza sus propios
recursos. Había un importante retraso en la química
orgánica y ello impedía explicar el mecanismo
de acción de antiguos medicamentos así como también
el que hubiera una verdadera experimentación farmacológica
y explica hechos tan paradójicos como el primer
fracaso de la digital, William Withering no
fue capaz de dilucidar si su acción se desarrollaba
sobre el corazón o sobre el pulmón aunque fue
la primera aportación científica al conocimiento
y el empleo de ese fármaco. Se conocieron las
aplicaciones terapéuticas de otros muchos remedios
vegetales como la belladona o el cornezuelo del
centeno.
Frente al intento de conocer la acción de los
medicamentos aparece una corriente, conocida como
hipocratismo, que desconfía de las posibilidades
terapéuticas del fármaco y que se basa en el principio
de Hipócrates de que el médico debe primero no
lesionar y cuya exageración llevó al nihilismo
terapéutico de los médicos del siglo XIX, es decir
a la renuncia al tratamiento por su inutilidad.
Por esa época surge la corriente de la homeopatía
iniciada en 1810 por Hahnemann y que preconiza
la utilización en dosis mínimas de medicamentos
con cualidades semejantes a las de las enfermedades
que se quieren tratar (similla similibus curantur).
Con la aparición de la química como disciplina
moderna a comienzos del siglo XIX surge un avance
importante para la introducción terapéutica de
nuevos medicamentos y así se crea en Alemania
por Buchheim en 1850 el primer instituto
de farmacología experimental que puede considerarse
como precursor de la moderna Farmacología, en
él se estudiaron productos tan importantes como
los anestésicos, la quinina o el arsénico; su
obra fue continuada por su discípulo Schmiedeberg
que junto con Paul Ehrlich han hecho que
la farmacología y la terapéutica experimental
alcancen la mayoría de edad que hoy tienen estableciendo
el conocimiento preciso de la relación entre la
composición química y la acción biológica de los
fármacos.
La síntesis de la urea en 1828 por Wöhler
demostró que la materia orgánica puede ser producida
artificialmente en el laboratorio, aunque la evolución
de la química hizo patente otro hecho no menos
importante como fue la capacidad del hombre para
obtener, también por síntesis, sustancias no existentes
en la naturaleza y capaces de tener acciones no
conseguidas por las sustancias naturales. En 1910,
Ehrlich encontró una sustancia, derivada del arsénico,
que llamó salvarsán (arsénico que salva) y que
introducida en el organismo destruía gérmenes
patógenos (treponema pallidum) sin lesionar el
organismo enfermo.
Puede admitirse que la era moderna de la farmacoterapia
comienza con el descubrimiento del salvarsán y
desde entonces han sido innumerables los fármacos
introducidos y terapéutica y muchos más los que
se han quedado en el camino. Notable fue el descubrimiento
en 1928 de la penicilina por Fleming por
la contaminación con penicillinum de una placa
de Petri en la que se inoculó un estafilococo,
o el de las mostazas nitrogenadas en 1942 como
primer fármaco de una serie de agentes antineoplásicos.
También es de destacar la eclosión hacia 1950
de la psicofarmacología con el conocimiento de
la acciones antipsicóticas del principio activo
de la planta rauwolfia y, sobre todo, con el descubrimiento
de la clorpromacina.
La introducción de los productos biológicos marcó
otro hito importante y su comienzo data del aislamiento
en 1921 de la insulina por Banting y Best o el
desarrollo de los anticonceptivos hormonales en
los años 1960. Hoy se ha dado un paso más como
es el diseño de fármacos a partir del estudio
de un proceso bioquímico y del conocimiento de
la información suficiente para poder precisar
cuales son los determinantes de la actividad del
fármaco en una reacción concreta y específica.
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