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Cirugía
de la presbicia
Dr. Carlos PALOMINO
V ocal de la Sociedad Española de Cirugía Ocular
Implanto-Refractiva
La corrección quirúrgica de la presbicia es una
realidad que está presente en la actualidad
oftalmológica. Es un campo dominado por los cirujanos
oftalmólogos más innovadores.
En Estados Unidos hay 100 millones de pacientes
con presbicia. En el mundo el número ronda
los dos mil billones de personas.
Historia de la presbicia
La primera descripción correcta de la presbicia
fue realizada por Benito Daza Valdés en
el año 1.923 en el capitulo 5º de su libro Uso
de los Anteojos para todo genero de vistas.
Domders en el año 1.864 define la presbicia
como un defecto de la acomodación no de la refracción.
En el Siglo IIXX Henry Pemberton usa la
palabra acomodación para describir la capacidad
del ojo para adaptarse a varias distancias.
Langen Beck en 1.849 enuncia que cuando
acomodamos para ver un objeto más cercano, la
cara anterior del cristalino se torna más convexa.
Helmholtz en 1.953 usando las imágenes
de Purkinge muestra que la cara posterior
del cristalino también se modifica. Observa a
su vez que en la afaquia tanto de jóvenes como
de adultos se pierde la capacidad de acomodación.
Concluye mediante numerosos estudios diciendo
que la acomodación activa está organizada por
el músculo ciliar que transmite su acción al cristalino
a través de la célula de Zinn.
1. Modificaciones esclerales para la corrección
de la presbicia
· Bandas de expansión escleral
El rango ideal para este tratamiento está entre
los 40-70 años de edad. El mecanismo de acción
de este tipo de cirugía consiste en aumentar la
tensión zonular mediante bandas expansoras. Los
resultados en el momento actual son inciertos.
Cada segmento tiene una longitud de 5,5 mm y una
anchura de 1,38 mm y colocamos cuatro en cada
ojo. Se consigue restaurar la distancia de trabajo
que había antes de la presbicia, entre el cuerpo
ciliar y el ecuador del cristalino.
· Segmentos supraciliares
Entre 1.990 y 1.995 fue desarrollada esta cirugía
por Schachar. Este tratamiento pierde parte
de su efecto a los 6 meses, pero pensamos que
es una técnica francamente inmejorable.
· Esclerotomia ciliar anterior
Se realiza con bastones expansores de silicona
y se puede realizar también con implantes de titanio.
Este tipo de cirugía tampoco tiene por el momento
magníficos resultados y pierde su acción con el
tiempo.
· Laser infrarrojo para el tratamiento de la
presbicia
El láser fue introducido por el Dr. J.T. Lin
en 1.998. La técnica está todavía en evolución.
Se realiza en los cuatro cuadrantes, incisiones
esclerales sobre el músculo ciliar. La diferencia
entre la técnica láser y los dos anteriores consiste
en que la técnica láser produce menos regresión.
Es una técnica rápida y más segura, sin embargo,
hay que esperar tiempo para poder valorar su estabilidad.
2. Modificaciones corneales para corregir la
presbicia
a) Lasik
Es un método alternativo para corregir la presbicia.
Existen dos técnicas claramente diferenciadas:
- Visión monofocal
-Método para el tratamiento de la presbicia
de Avalos y Rozaquis
En la técnica monofocal encontramos una perdida
parcial de estereopsis, astenopia acomodativa
y aniseicoria. Está indicada en pacientes con
baja demanda de visión. Pacientes que conduzcan
de día y solo en ciudad, que no sean grandes lectores
y no realicen trabajos manuales de precisión.
Algunos de estos pacientes usan gafas para determinadas
actividades.
La técnica consiste en dejar un ojo miope para
cerca y emétrope el ojo director para lejos.
En cuanto al método de Avalos y Rozaquis consiste
en hacer con el láser dos zonas concéntricas de
visión para ayudar al paciente présbita a enfocar
de lejos y cerca. Con esta técnica la curvatura
corneal es modificada creando una cornea bifocal
bilateral.
b) Termoqueratoplastia
Se usa para realizar tratamientos de monovisión
en présbitas. Es una alternativa razonable para
reducir la dependencia de la corrección para cerca.
c) Queratoplastia conductiva
Emplea radiofrecuencia y muestra unos resultados
prometedores para el tratamiento de la presbicia.
Se usan entre 8 y 32 puntos de tratamiento en
la cornea al 80% de profundidad paquimetrica.
Es útil para realizar tratamientos de monovisión
y creemos que es más estable que la Termoqueratoplastia.
3. Actuaciones sobre el cristalino para corregir
la presbicia
Se puede actuar sobre el cristalino para conseguir
eliminar catarata, ametropia y presbicia. Creemos
que este es el método más útil para luchar contra
la presbicia. Vamos a eliminar la pérdida de acomodación
que nos dificulta el enfoque de objetos cercanos.
Esto lo conseguimos en la Pseudoacomodación que
es el resultado de propiedades acomodativas al
ojo pseudofaquico independientemente de los músculos
ciliares. Su propósito es conseguir una mejora
en la visión de cerca y lejos sin corrección óptica.
· Lentes acomodativas
Utilizan el principio de la refracción para la
creación de un solo punto focal y tratan de conseguir
una acomodación mediante el movimiento de la lente
debido a sus hapticos flexibles y el "teórico"
funcionamiento de los músculos ciliares.
· Lente AT 45
En esta lente acomodativa el ultrasonido en modo
Scan- A demuestra que con la instilación de Pilocarpina
logramos un movimiento en el cuerpo de la lente
de 0.7 mm lo cual sugiere que el músculo ciliar
todavía funciona en pacientes mayores.
No se puede alterar el efecto de la lente en caso
de tener que realizar una Capsulotomia láser Yag.
Sin embargo pensamos que hay mejores soluciones
para reemplazar el cristalino. Podemos decir que
esta lente puede reducir el obligado uso de cristales
correctores.
· Lente intraocular 1 CU
Se basa en la teoría de la acomodación de Helmholtz.
Los ultrasonidos y las imágenes de resonancia
magnética muestran la contracción del músculo
ciliar en octogenarios. Con la lente acomodativa
1 CU dentro de la bolsa capsular se estimula la
acomodación con la contracción del músculo ciliar
y la relajación zonular con lo que se consigue
una deformación del implante que aumenta su poder
óptico para enfocar en la retina los objetos cercanos
y cuando finaliza la acomodación la lente regresa
a su estado de relajación y enfoca los objetos
lejanos.
· Lentes refractivas
La refracción es el cambio de dirección que sufre
un haz de luz cuando pasa de un medio a otro de
diferente índice de refracción y densidad. Estas
lentes usan el principio de la refracción para
localizar la luz en un punto determinado y pueden
ser Monofocales y Multifocales.
Las Monofocales nos proporcionan una visión nítida
en una sola distancia, por lo que cualquier objeto
fuera de ese punto de enfoque no se verá borroso.
Se necesita por tanto el uso de gafas para ver
bien a cualquier distancia que no sea la de ese
punto focal.
Con este tipo de lentes se puede hacer monovisión
colocando en un ojo una lente enfocada para cerca
y en el otro una enfocada para lejos.
Las Multifocales utilizan también el principio
de la refracción, pero están divididas en diferentes
zonas concéntricas de diferentes potencias, para
facilitar la refracción de la luz de cerca y lejos.
Al crear esas múltiples zonas de transición se
crean halos nocturnos que pueden molestar para
la conducción. Son lentes eficaces para la cirugía
de la presbicia sobre todo en hipermétropes y
un ejemplo seria la lente AMO ARRAY 2.
· Lentes difractivas
Estas lentes son el mayor avance y la mejor solución
para tratar la presbicia. La difracción es la
difusión o división que sufre un haz de luz al
pasar por un pequeño orificio, el efecto que se
produce es la formación de ondas que pueden acoplarse
o eliminarse.
Utilizan escalones en la óptica para dividir el
haz de luz que incide en ellas, originando ondas
que cuando están en la misma fase nos proporcionan
un punto focal.
Un ejemplo de este tipo de lente seria la Acrysof
RESTOR (2.003). Es un lente refractiva-difractiva
apodizada.
Tiene óptica refractiva en la periferia para visión
lejana y óptica difractiva apodizada en los 3,6
mm centrales para la visión de lejos, intermedia
y cerca.
Este diseño esta pensado para minimizar la presencia
de halos y deslumbramientos nocturnos.La apodización
es una modificación gradual en las propiedades
ópticas de la lente desde el centro a la periferia.
Se consigue mediante la reducción en la altura
de los escalones difractivos tallados en la cara
anterior de la lente. En la visión intermedia
( ordenador supermercado) la distribución de la
luz es apropiada porque variando ligeramente la
distancia o la iluminación la calidad de la visión
es suficiente.
En conclusión esta lente da una buena visión de
cerca, la visión de lejos es buena y la intermedia
aceptable. Es muy importante que el defecto residual
después de la intersección se encuentre por debajo
de media dioptría.
La otra lente difractiva de reciente aparición
en el año 2.004 es la Tecnis Z-900, es una lente
de gran eficacia. Usa el principio de la difracción
y proporciona dos puntos focales uno para la visión
de cerca y otro para la visión de lejos. Los escalones
tienen una altura fija y se encuentran en la cara
posterior lo que pensamos, que es una gran ventaja.
Como su compañera, tiene un diseño que dificulta
la aparición de una opacidad capsular posterior.
No es pupilodependiente.
Su diseño también mitiga la aparición de halos
nocturnos. El resultado posquirúrgico debe acercarse
lo más posible a la emetropia y en caso contrario
debemos llegar a esa solución mediante otros métodos
de cirugía refractiva. Creemos que con estos dos
modelos de lentes difractivas nos encontramos
por fin con una solución científica y altamente
predecible para ofrecer a nuestros pacientes la
posibilidad de abandonar o disminuir de forma
importante el uso de cualquier ayuda visual para
nuestra vida diaria, si los requerimientos visuales
no son tremendamente exigentes.
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